06 Abr Acúfenos y disfunción temporomandibular: ¿qué actitud terapéutica adoptar?

El origen del acúfeno sigue siendo un elemento importante en el enfoque terapéutico. En ausencia de causas ORL bien determinadas, en algunos casos se puede evaluar la posibilidad de un tinnitus temporomandibular.

Por el Pr Olivier Robin, responsable de la Unidad Funcional “Dolores y disfunciones del aparato masticador”, departamento de Odontología, CHU de Lyon; correo: olivier.robin@univ-lyon1.fr

El tratamiento de los acúfenos suele ser problemático y, en ausencia de causas ORL bien identificadas, a veces se plantea la posibilidad de una disfunción temporomandibular (TTM) (3, 4). La literatura científica informa de una mayor frecuencia de acúfenos en pacientes con TTM (8), lo que sugiere una posible comorbilidad de estas dos afecciones (2, 8) y un posible efecto beneficioso de los tratamientos de los TTM sobre los acúfenos (9).

Las hipótesis planteadas se refieren a (1, 7, 8):

– proximidad anatómica entre la articulación temporomandibular (ATM) y el oído;

– una embriología e inervación comunes a la ATM y al oído medio;

– una interacción entre los músculos de la masticación y los músculos del oído medio (músculo tensor del tímpano, músculo estapedial): una hiperactividad de los músculos de la masticación podría provocar una contracción refleja de los músculos del oído medio en el origen del tinnitus;

– una sensibilización del sistema nervioso central;

– la implicación de factores psicológicos comunes (estrés, trastornos emocionales, ansiedad, depresión).

Sin embargo, hay que destacar que los mecanismos que explicarían la relación entre el TTM y el tinnitus son poco conocidos y no se basan en pruebas científicas sólidas (8).

Naturaleza de la disfunción temporomandibular (TTM) (5)

Los TTM son un grupo de signos o síntomas que afectan a los músculos masticadores y/o a las articulaciones temporomandibulares. Estas afecciones son comunes (10% de la población) y es más probable que afecten a las mujeres y al grupo de edad de 15 a 45 años.

Los TTM “musculares” se manifiestan esencialmente por un dolor localizado en los músculos masticadores, principalmente los maseteros y los músculos temporales anteriores. Los TTM “articulares” incluyen luxaciones discales, artralgias y trastornos degenerativos de la ATM.

Estas disfunciones se manifiestan por trastornos funcionales (limitación de la amplitud de la apertura bucal, protrusión, desviación o desviación en la apertura), ruidos articulares (chasquidos o crujidos) y dolor.

Al igual que los acúfenos, su etiología aún no se conoce bien, pero las parafunciones orales (bruxismo, tics al morder, masticar chicle) desempeñan un papel determinante en el mantenimiento y el agravamiento de los TTM.

El bruxismo es una parafunción relativamente común (10-20% de la población) que da lugar a un apretamiento y/o rechinamiento involuntario (y a menudo inconsciente) de los dientes durante el sueño y/o la vigilia.

Al igual que en el caso del tinnitus, los factores psicológicos y emocionales (estrés, ansiedad) también son factores de riesgo reconocidos. El estrés, en particular, genera tensiones psíquicas que se exteriorizan a través de las parafunciones.

Por lo tanto, uno de los componentes esenciales del tratamiento de los TTM es la reeducación del comportamiento del paciente mediante la supresión de las parafunciones y la aplicación de terapias que favorezcan la relajación de los músculos masticadores (bandejas oclusales, masajes, calor, fisioterapia, gestión del estrés).

Contribución de las férulas oclusales

Aunque el autocontrol de las parafunciones es posible durante el día, se vuelve imposible durante el sueño, lo que puede justificar el uso nocturno de una férula oclusal.

Se trata de dispositivos de recubrimiento de los dientes fabricados en resina, cuyos efectos deseados son la reducción de la tensión muscular, la protección de la ATM de las sobrecargas relacionadas con el apretamiento de los dientes, la redistribución de las fuerzas oclusales y la prevención del desgaste dental en caso de bruxismo (Fig. 1 y 2).

Deben llevarse al menos por la noche y a veces también durante el día, durante los periodos en los que se producen parafunciones difíciles de controlar (por ejemplo, apretar los dientes mientras se conduce).

Tinnitus y TTM: qué hacer (6)

En los pacientes que acuden a la consulta por acúfenos, el examen clínico debe buscar la existencia de una disfunción temporomandibular y, más concretamente, la hiperactividad de los músculos elevadores, teniendo en cuenta que la comorbilidad de los acúfenos y los TTM es mayor en los pacientes con bruxismo (2, 10). La palpación de los maseteros puede detectar una posible hipertrofia de los mismos y la existencia de tensiones o contracturas musculares (Fig. 3).

Si el examen clínico indica hiperactividad muscular, los tratamientos destinados a la relajación muscular (férulas oclusales, fisioterapia) pueden ayudar a reducir el tinnitus en algunos pacientes (hasta el 50% de los casos, según los estudios) (1, 4, 8, 10). Sin embargo, el nivel de evidencia de estos estudios es débil, sobre todo, por la falta de un grupo de control y de criterios de evaluación rigurosos, lo que va en detrimento de las afecciones sensibles al efecto placebo (4).

El beneficio terapéutico sería aún más probable si los TTM y los acúfenos aparecieran de forma concomitante y si su evolución fuera paralela y estuviera influida por el estrés (6) (véase el caso clínico).

En pacientes sin TTM o hiperactividad muscular, no está indicado el uso de una férula oclusal.

Un caso clínico

El varón J. B., de 44 años de edad, sin antecedentes médicos, fue remitido por acúfenos en el oído izquierdo, que aparecieron un mes después de la extracción de la muela del juicio mandibular izquierda. El tinnitus se describió como un sonido “crepitante” permanente (de día y de noche). Los dos otorrinolaringólogos consultados no encontraron ninguna pérdida de audición. El paciente reconoció fácilmente que estaba estresado e informó de que la intensidad del tinnitus variaba con el estrés.

El interrogatorio reveló, además, la existencia de grietas articulares antiguas (veinte años), no evolutivas, así como la conciencia de un comportamiento de apretamiento de los dientes durante el sueño.

El examen clínico también desveló una importante contractura de los músculos maseteros, relacionada con el apretamiento nocturno, y una luxación discal bilateral reducible, que era la causa de las grietas articulares.

Dada la existencia de hiperactividad de los maseteros, se pidió al paciente que probara la eficacia de una férula oclusal.

Al cabo de un mes, el paciente indicó que había llevado el protector bucal día y noche durante los primeros 15 días, y luego solo por la noche durante los 15 días siguientes. Informó de una clara reducción de los acúfenos, especialmente por la mañana al despertarse, así como de una reducción de los crujidos articulares y de la tensión muscular.

Fue visto de nuevo seis meses después. Llevaba la boquilla con menos regularidad desde la mejora del acúfeno, que se mantuvo a pesar de la persistencia de algunos silbidos en el lado izquierdo que considera, sin embargo, poco molestos.

Conclusión

La evolución favorable del acúfeno observada en esta paciente con el uso de una férula oclusal puede explicarse probablemente por la conjunción de factores favorables, a saber: acúfeno de aparición reciente, que evoluciona en un contexto de estrés y bruxismo que favorece la hiperactividad de los músculos elevadores (2, 6, 8, 10).

Respetando estos criterios y en ausencia de causas ORL identificadas, es posible proponer a los pacientes con acúfenos que prueben el uso de una férula oclusal durante un mes, sabiendo que su posible eficacia no es previsible ni sistemática.

Historia

Históricamente, fue un ORL llamado Costen quien, en 1934, sugirió, a partir de la observación de 13 pacientes, que la pérdida de molares sería la causa del dolor temporomandibular y de los síntomas que a veces se asocian a él, como el tinnitus y el vértigo. Esa pérdida de molares favorecería un hundimiento del cóndilo en la fosa mandibular y, en consecuencia, una compresión de la región auricular. Sin embargo, la teoría de Costen no ha recibido más validación científica, ya que no hay pruebas que demuestren una correlación entre el edentulismo molar y la sobrecarga de la ATM.

Bibliografía

 1) Bernhardt O, Gesch D, Schwahn C, Bitter K, Mundt T, Mack F, Kocher T, Meyer G, Hensel E, John U. Signos de trastornos temporomandibulares en pacientes con tinnitus en un grupo poblacional de voluntarios: resultados del Estudio de Salud en Pomerania. J Oral Rehabil. 2004, 31:311-319.

2) Camparis CM, Formigoni G, Teixeira MJ, de Siqueira JT. Evaluación clínica del tinnitus en pacientes con bruxismo del sueño: prevalencia y características. J Oral Rehabil. 2005, 32:808-814.

3) Langguth B, Kreuzer PM, Kleinjung T, De Ridder D. Tinnitus: causas y manejo clínico. Lancet Neurol. 2013, 12:920-930.

4) Lina-Granade G, Truy E, Ionescu E, Garnier P, Thai Van H. Tinnitus y articulación temporomandibular: estado del arte. Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale. 2016, 117:458-462.

5) Robin Olivier. Dolores y disfunciones del aparato masticador. De la oclusodoncia a la medicina oral. EDP Sciences, 2013.

6) Robin O. Conducta en pacientes que consultan por tinnitus. Información Dental no 35, 2019, 18-21.

7) Saldanha ADD, Hilberg PB, Pinto LMS, Conti PCR. ¿Están asociados los trastornos temporomandibulares y el tinnitus? J Cranio Mand Pract. 2012, 30:166-171.

8) Skog C, Fjellner J, Ekberg EC, Häggman-Henrikson B. El tinnitus como comorbilidad de los trastornos temporomandibulares: revisión sistemática. J Oral Rehabil. 2019, 46:87-99.

9) Tullberg M, Ernberg M. Efecto a largo plazo sobre el tinnitus mediante el tratamiento de los trastornos temporomandibulares: un seguimiento de dos años mediante cuestionario. Acta Odontol Scand. 2006, 64:89-96.

10) Unell L, Ström D, Ekman K, Johansson A, Arnrup K, Carlsson GE. Un estudio de 3 años de duración en pacientes con tinnitus y sensibilidad muscular en la mandíbula. Cranio. 2018, doi: 10.1080/08869634.2018.1430097